况)Р其他疾病__________________________________________________________________________Р以往是否做过以下检查情况,如果是,请填写详细情况Р1. 抽血测性激素△否△是Р_____年___月, 月经周期第___天在_______医院抽血测性激素,面见医生时携带检查结果Р2. B超监测排卵△否△是Р_____年___月,在_______医院行B超监测排卵,共监测___月,提示______(有/无)排卵Р您使用过促排卵药物吗?△否△是Р具体是什么药物______________(克罗米芬/尿促性素/其他)Р3. 子宫输卵管造影△否△是Р_____年___月, 在_______医院做子宫输卵管造影检查,结果:右侧输卵管_______(通畅/阻塞/通而不畅),左侧输卵管_______(通畅/阻塞/通而不畅)。面见医生时携带检查结果。Р输卵管介入治疗△否△是Р_______年___月,做输卵管介入治疗,结果:右侧输卵管______(复通/仍阻塞),左侧输卵管______(复通/仍阻塞)。面见医生时携带检查结果。Р腹腔镜手术复通输卵管△否△是Р_______年___月,做输卵管介入治疗,结果:右侧输卵管______(复通/仍阻塞),左侧输卵管______(复通/仍阻塞)。面见医生时携带手术记录或住院病历。Р4.男方精液检查,您丈夫做过吗?△否△是Р_____年___月,在_______医院查过精液化验,面见医生时携带检查结果。Р以往治疗经历,如果是,请填写详细情况Р人工授精治疗△否△是Р_____年___月,在_______医院做过人工授精治疗,共____周期,结局______(是否怀孕)Р试管婴儿治疗△否△是Р_____年___月,在_______医院做过试管婴儿治疗,共____周期,结局______(是否怀孕)
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