调查表Р姓名: 性别: 年龄: Р联系电话:Р改良Kupperman评分标准Р症状Р程度评分Р自评Р(根据个人情况填写0-3)Р0Р1Р2Р3Р潮热出汗Р无Р<3次/天Р3-9次/天Р≥10次/天Р感觉异常Р无Р与天气有关Р平常有冷热痛麻木感Р冷热痛感丧失Р失眠Р无Р偶尔Р经常,安眠药有效Р影响工作生活Р情绪波动Р无Р偶尔Р经常,无自知觉Р自知、不能自控Р抑郁、疑心Р无Р偶尔Р经常,能自控Р失去生活信心Р眩晕Р无Р偶尔Р经常,不影响生活Р影响生活Р疲乏Р无Р偶尔Р上四楼困难Р日常生活受限Р骨关节痛Р无Р偶尔Р经常,不影响功能Р功能障碍Р头痛Р无Р偶尔Р经常,能忍受Р需服药Р心悸Р无Р偶尔Р经常,不影响Р需治疗Р皮肤蚊走感Р无Р偶尔Р经常,能忍受Р需治疗Р性生活Р正常Р性欲下降Р性生活困难Р性欲丧失Р泌尿感染Р无Р偶尔Р>3次/年,能自愈Р>3次/年,需服药Р注:本表按照个人真实情况填写后,发送到:dianxue@,或者打印填写后寄到“广州中医药大学第一附属医院推拿科林敏医生收”(邮编510405),符合我们研究的需要的广州市的朋友将可以获得20次左右的免费点穴推拿治疗。Р声明:本表格及后续采集的所有个人资料仅用于科研用途,本课题组成员将为患者保守秘密,决不会泄露患者资料或用于商业用途。
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