血;Р⑺抽错备血及血型鉴定标本;Р⑻不做皮试用药;Р⑼重要管道意外滑脱;Р⑽跌倒有严重后果;Р⑾高危药物外渗有不良后果;Р⑿院内压疮(难免压疮除外)。РⅡ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。指已发生并增加了病人的痛Р苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件。以上10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到Ⅰ级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。РⅢ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。РⅣ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。Р秉着非惩罚与问责制相结合的原则,将护理不良事件分为非惩罚性和惩罚性,非惩罚性是指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件如不可避免病人原因造成的跌倒,公共设施事件、医疗设备器械事件等,惩罚性是指由于护士在工作中不遵守规章制度及操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等主观因素导致的如抽错血、用错药等。Р惩罚性护理不良事件则根据不良事件发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害,以及是否病人、家属意见较大造成纠纷或影响程度,分为3级。Р1.A级:发生了Ⅰ级、Ⅱ级事件并且造成经济损失,被媒体或其他形式曝光,影响恶劣,在社会上形成负面影响较大,或需要上级部门花费大量时间精力去调解、协商等。Р2.B级:发生Ⅱ级事件,未造成经济损失和未造成负面影响,纠纷在科内即得到妥善解决者。Р3.C级: 发生Ⅲ级事件,未引起纠纷者。Р惩罚性护理不良事件管理Р发生当月按照医院有关规定上报质控科进行教育处罚,绩效考评当月扣绩效分,A级护理不良事件个人及集体评先、评优一票否决。Р发生惩罚性护理不良事件隐瞒不报扣30分,影响评先、评优。Р 护理部Р 2016年2月修订
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