是对医疗三级查房、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠,在医疗实际工作中对所产生的偏差,无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼,未能及时予以指导,造成现场质控流失。Р 2.病历书写不够严谨,集中表现在病程记录中,对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论。总之,病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果,忽视了对医疗过程的记录,未能按要求完成病历书写,另外,客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、Р“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍,这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足,责任心不够强有关;当然,院质控对责任追究制的落实不够严格以及随着患者增加,,医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。Р 3.科室质控与要求仍有不少差距,对一些“老问题”的解决似乎缺少对策,效果不显。分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视,没有进行认真分析,也未制定相应的整改措施并加以落实。Р 二、整改措施Р 1.核心制度的有效落实是医疗质量的根本保证,各级医务人员一定要熟练掌握,并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改,科室要有具体要求,同时追踪整改效果Р 2.各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力,提高病历内涵表达水平,严格执行有关病历书写及管理制度。Р 3.科室管理是医院管理的核心,科主任是科一级领导,是实施科室质控有效程度的关键。院级质控部门要不断总结、完善质量考核标准及考核方法,加大对科室医疗质量管理的监管力度,要充分调动科主任积极性,敦促科主任认真履行职责,切实做好科室管理,确保医疗质量与安全。Р Р 医务科质控办Р 2014年4月10日
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