药品零售企业药学人员履历表Р姓名Р学历Р相片粘贴处Р执业资格Р(职称)Р联系Р电话Р固话Р电子邮箱Р手机Р从事质量管理工作时间Р□年Р个人简历Р自何年何月Р至何年何月Р在何地、何单位、任何职Р证明人及联系电话Р本人有无违反《药品管理法》第76条、第83条规定。Р有□无□Р身份证复印件粘贴处Р以上所填报资料属实。Р签名:Р年月日Р现场验收Р签名: Р Р年月日Р填表说明:1、申报材料须真实、完整、清晰、整洁,不得涂改,如隐瞒有关情况或提供Р虚假材料,按《行政许可法》和《药品管理法》等有关规定处理。Р2、药学技术人员须在申报材料的相应位置亲笔签字,不得代签;Р3、“个人简历”一栏需填写由高中至今的学习、工作经历,并注明学习、工作Р单位的联系电话,证明联系人等。
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