害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。Р有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:Р(一)职工死亡的,提交死亡证明;Р(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;Р(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;Р(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;Р(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;Р(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;Р(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。Р7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。Р8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。Р9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。Р10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。Р职工姓名Р性别Р出生日期Р身份证号码Р单位社保编号Р工作单位Р参保机构Р联系方式Р单位联系电话Р个人联系电话Р职业、工种或工作岗位Р参加工作Р时间Р申请工伤或视同工伤Р事故时间Р诊断时间Р伤害部位或疾病名称Р接触职业病Р危害时间Р接触职业病危害Р岗位Р职业病名称Р家庭详细Р地址Р受伤害经过简述(可附页)Р受伤害职工或亲属意见:Р 签字(按拇指印):Р 年月日Р用人单位意见:Р法定代表人签字: Р 年月日Р社会保险行政部门审查资料和受理意见:Р印章:Р 年月日Р备注
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