上海市中学生健康体格检查表Р黄浦区学校:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍体检号Р姓名Р性别Р出生年月Р一寸报名照片Р出生证号Р联系电话Р眼Р科Р裸眼视力Р左:Р右:Р签字:Р矫正视力*Р左:Р右:Р签字:Р色觉检查*Р正常异常Р签字:Р眼科病史询问Р医师签字:Р眼科常规检查Р沙眼: 结膜炎:Р备注Р五官科Р听力检查*Р左米Р右米Р签字:Р医师签字:Р嗅觉检查*Р正常异常Р签字:Р五官科病史询问Р五官科常规检查Р 扁桃体:左右Р备注Р口腔科Р口腔科常规检查Р 龋齿Р医师签字:Р备注Р内科Р血压测定Р血压: / KpaР签字:Р医师签字:Р内科病史询问Р内科常规检查Р备注Р外科Р身高体重Р身高: 厘米体重: 千克Р签字:Р医师签字:Р外科病史询问Р外科常规检查Р备注Р妇科Р月经史*Р初潮: 末次月经:Р签字:Р备注Р寄宿制学生:血常规检查血清丙氨酸氨基转移酶(实验室检查报告单粘贴在本体检表的背面)Р健康Р体检Р结果Р中小学生健康Р体检机构盖章Р年月日Р健康Р指导Р建议Р备注:1. *为选择项目。 2. 本表归入学生档案,请务必保持整洁
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