成都市中小学在校学生健康检查表学校名称:学校所在地:区(市)县乡镇/街道学校机构代码:学校类别:□0城1乡年级:班级:家庭地址:姓名:性别:年龄:(或出生:年月日)医保号:□□□□□□□□□□□□身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□既往病史医师签名一般情况血压mmHg心率次/分脉率次/分医师签名胸围cm腰围cm肺活量ml体重kg身高cmBMIkg/m2内科心医师签名肺肝脾外科头部医师签名颈部胸部脊柱四肢关节皮肤淋巴结五官科裸眼视力左右矫正视力左右医师签名沙眼结膜炎耳鼻喉口腔科龋齿医师签名dmfDMF牙周组织辅助检查空腹血糖*mmol/L或随机血糖*mmol/L医师签名结核菌素(入校新生)检查结果(附检查单)血常规*(附检查单)尿常规*检查结果(附检查单)谷丙转氨酶*检查结果(附检查单)胆红素*检查结果(附检查单)心电图*检查结果(附检查单)腹部黑白B超*检查结果(附检查单)结核菌素试验*检查结果(附检查单)两对半检查*检查结果(附检查单)其他检查*检查结果(附检查单)体检结论:体检机构签章:注意:1.*是学生自愿自费仅供选择的实验室检查项目;2.肺活量须对小学一年级至高中所有学生测量;3.结核病筛查按照《成都市卫生局成都市教育局关于明确学校结核病筛查有关事宜的通知》规定执行。
全文预览
