西安市职工因工死亡供养直系亲属审批表Р因职Р工工Р死情Р亡况Р姓名Р参加Р工作时间Р工伤类别Р性别Р工伤Р发生时间Р工伤证号Р出生年月Р工伤Р认定时间Р评残等级Р民族Р工伤Р死亡时间Р平均Р缴费工资Р原工作单位Р单位编码Р供亲Р养属Р直情Р系况Р姓名Р性别Р出生年月Р同死者Р关系Р工作单位Р身份证号Р联系电话Р申报Р原因Р 申报人: 年月日Р工伤职工所在单位审核意见Р 经办人: 负责人: 年月日Р工伤保险经办机构Р意见Р 经办人: 负责人: 年月日Р备注Р Р填表说明:本表一式三份,用人单位和工伤科、财务各一份。
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