:心率约78次/分,心音低钝,律齐,早搏0次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音,P2>A2, 无心音分裂,无心包摩擦音。Р 桡动脉及周围血管征:无奇脉,无水冲脉,毛细血管搏动征阴性,无枪击音。Р 腹部:Р 视诊:腹平软,腹壁静脉未见曲张,未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在,无手术疤痕。Р 触诊:腹平软,上腹及右下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及异常肿块,肝脏剑下0cm,右肋下0cm,边缘未触及,质地未触及,表面未触及,无压痛,肝颈静脉回流征阴性,胆囊未触及,莫非氏征阴性,脾脏Р 未触及肿大,双肾未触及,季肋点无压痛,双上、中输尿管点均无压痛。叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛。腹部移动性浊音。Р 听诊:肠鸣音正常,腹部未闻及血管杂音。Р 肛门、直肠及外生殖器:未查。脊柱四肢:脊柱无畸形,无侧弯,无压痛,双下肢无浮肿。Р 神经系统:皮肤划纹征(-)。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。Р 实验室及器械检查Р 血常规:WBC8.7×109/L,GR%59.9%。Р 血生化示:LDLC4.0mmol/L,血淀粉酶、心肌酶均阴性。Р 乙肝两对半,凝血四项均正常。Р ECG:窦性心律,大致正常心电图。Р 胸片:主动脉迂曲、增宽,主动脉结节粥样硬化。Р 病历摘要Р Xxx,女,73岁,xxx居民。因“间断腹胀、腹痛4年余,再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院。查体:T:36.5℃;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清楚,慢性病容,腹平软,上腹及右下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张。胸片:主动脉迂曲、增宽,主动脉结节粥样硬化。Р 初步诊断: 诊断:Р 1.慢性胃炎;Р 2.高血压病1级,高危组。Р 医师签名: xxx 上级医师: xxx 2012年01月17日20时20分 2012年01月17日20时30分
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