进行粗测判断。Р 四、服务流程及要求Р 1、成立康复科慢病管理工作小组Р 组长:刘德江副组长:刘发青夏晗成员:王海波周艳智Р 2、脑卒中患者的健康管理由医生负责,从患者入院开始建Р 立健康档案,已出院患者由康复医师进行电话回访、必要时采用Р 上门回访,建立健康信息档案,也可以与乡镇卫生院、村卫生室Р 医务人员配合主动与患者联系,保证管理库的建立。Р 3、康复评定:由康复医师对患者进行认知、言语、吞咽、Р 肢体运动能力、日常生活能力等进行系统评定,可以在医院进行,Р 也可以由康复医师治疗师小组上门进行。Р 4、康复训练:由康复治疗师设定个性化的康复项目,可在Р 医院进行,也可以在社区或者家庭指导进行。Р 5、代偿性训练:由康复医师对患者居家环境实地查看后,Р 根据患者病情设计符合患者运动能力的日常生活用品、设备设Р 施,以生活自理为目标,恢复患者信心。Р 6、监测患者血压、血糖、血脂等危险因素指标,设计个性Р 化健康膳食,定时进行健康教育及健康干预。Р 7、与体检中心联系,每年至少进行一次健康体检。Р 五、考核指标Р 1、脑卒中患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖Р 区内脑卒中患者总人数×100%。注:辖区高血压患病总人数估Р 算:辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(通过当地流Р 行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全Р 国近期高血压患病率指标)。Р 2、脑卒中患者各种能力改善率=按照规范要求进行康复训练Р 并出现能力改善的患者人数/年内管理脑卒中患者人数×100%。Р 3、日常生活能力改善率=进行管理后日常生活能力评分提高Р 人数/已管理的脑卒中患者人数×100%。Р 4、脑卒中再发率=进行管理后再发脑卒中患者人数/进行健Р 康管理的患者总人数×100%Р 5、中医药参与率=对脑卒中进行中医药技术干预的人数/进Р 行健康管理的患者人数×100%
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