照管理要求接受随访的患者,镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(三)镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%。注:辖区高血压患病总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全国近期高血压患病率指标)。(二)高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。(三)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。(四)糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。(五)糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。(六)管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。(七)重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/(辖区内15岁及以上人口总数×患病率)×100%。(八)重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。(九)重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数
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