湖北省红十字会应急救助申请表

Р原Р因Р申请人或监护人签名: 年月日Р村委会Р(居委会)Р或单位Р核实意见Р 单位公章Р 负责人签名联系电话年月日Р县(区)或市Р红十字会Р初审意见Р Р Р Р 单位公章Р 负责人签名联系电话年月日Р省红十会Р审批意见Р部门Р意见Р 年月日Р会领导Р批示Р Р年月日Р 申报须知Р湖北省红十字会应急救助申请表由湖北省红十字会印制并负责解释。Р申请人申报资料由申请人或其法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。Р本申请表的递交并不代表一定能获得资助,申请资料一经递交不予退回。Р通过救助评审委员会评定的资助对象名单将在湖北省红十字会网站上公示,申请人同意将相关信息在网上公示。Р应急救助为一次性资助(定向捐助的除外),同一申请人获得一次资助后,将不再接受重复申请。Р对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予资助;如已获资助,将依法追索其所获得的全部资助款。Р获得救助的申请人或监护人有责任和义务为红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料,配合相关宣传和采访活动,并同意使用申请人照片、影像等资料。Р县(区)红十字会一般在当地卫生局。Р我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。Р申请人或其监护人签名:Р年月日Р申请人所需提供的证明材料Р申请人身份证的复印件和家庭户口簿复印件(户主及所有成员)。家庭有低保对象和残疾人的,请提供低保证和残疾证复印件。Р申请人接受救助款拨付的存折复印件。存折须是申请人本人所有。开户银行必须明确到分行支行,例如:中国工商银行湖北孝感分行孝天支行三江分理处。Р因病申请救助的,需提供:病情诊断证明、治疗费用中的自费部分清单、医疗机构的原始住院收费依据。原始住院收费依据被其他医保部门核销入账的,由核销入账的部门出具复印件。并在申请原因中注明总计花费医药费多少,其中个人自费承担多少。Р12.以上证明材料另附,与申请表一起申报。