无 2.1.4.1献血次数: 次Р2.1.4.2献血单位: Р2.1.4.3献血类型(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献Р2.1.5静脉输液(1)有(2)无Р医疗单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体) Р2.1.6针灸治疗(1)有(2)无Р2.1.6.1医疗单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体) Р2.1.7肌肉、静脉注射(1)有(2)无 2.1.7.1一次性注射器(1)是(2)否(3)不清楚 2.1.7.2一人一针一管(1)是(2)否(3)不清楚Р2.1.7.3医疗单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体) Р2.1.8预防接种(1)有(2)无 2.1.8.1一次性注射器(1)是(2)否(3)不清楚 2.1.8.2一人一针一管(1)是(2)否(3)不清楚 2.1.8.3接种单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体) Р2.1.9拔牙(1)有(2)无Р2.1.9.1拔牙次数: 次Р2.1.9.2拔牙时间: 年月日Р2.1.9.3拔牙单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体) Р2.2家庭接触情况Р2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者(1)有(2)无(3)不清楚Р与患者关系(1)父子(2)母子(3)夫妻(4)兄弟姐妹(5)其他Р2.2.2共用牙刷(l)有(2)无 2.2.3共用刷牙杯(1)有(2)无 2.2.4共用剃刀(1)有(2)无 2.2.5家庭成员中痔疮患者(1)有(2)无 2.2.6月经血污染物品(1)有(2)无Р2 3其他Р2.3.1理发时刮面(1)有(2)无Р2.3.2文眉(1)有(2)无Р2. 3.3文身(1)有(2)无调查者单位: 调查者: Р审查者: 调查时间: 年月日
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