2型糖尿病患者健康管理服务实施方案

/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访。(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。7、对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。同时告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(三)2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查,有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。四、服务流程五、组织实施(一)组织领导:成立2型糖尿病患者健康管理服务领导小组,组长由郑益清院长担任,副组长由熊鑫副院长担任,成员由郑祖国、匡美娟、朱梦瑶组成。领导小组办公室主任由郑祖国科长担任,具体负责此项目的组织实施工作。(二)各相关医疗卫生单位都要成立组织机构,制定本辖区2型糖尿病患者健康管理服务实施方案,具体落实各项工作任务。(三)2型糖尿病患者的健康管理由乡镇卫生院、村卫生室临床医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,各相关单位应主动与患者联系,保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(四)乡镇卫生院、村卫生室可通过筛查和门诊服务等途径发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况,积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。(五)乡镇卫生院、村卫生室应加强宣传,告知群众服务内容,使更多的患者愿意接受服务,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。