特种设备作业人员复审申请表Р姓名Р性别Р近期两寸Р免冠白底彩照Р(3张)Р通信地址Р学历Р邮政编码Р身份证号Р联系电话Р申请复审Р作业种类Р申请复审作业项目(代号)Р证件编号Р首次领证日期Р是否委托考试机构申请办理复审手续: □是□否Р用人单位Р单位地址Р单位联系人Р 联系电话Р工作Р简历Р安全Р教育Р和Р培训Р情况Р详见安全教育培训证明(附后)Р相关Р资料Р□《特种设备作业人员证》(原件)Р□持证期间安全教育和培训证明Р□持证期间从事该持证项目的证明Р□体检证明Р□没有违章作业等不良记录的证明Р□其他(身份证复印件)Р声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。Р 申请人(签字): 日期: Р注:”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。Р证明Р同志(身份证号: ),身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。持证期间参加了我单位组织的安全教育和培训,培训内容和学时符合安全技术规范要求。未间断该项目作业,无违章作业等不良记录,未造成事故,符合考规中复审合格要求,现申请复审。Р特此证明Р Р 单位Р 年月日
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