安全管理体系审核发证申请表

安全管理体系审核发证申请表(船舶审核)船名最低配员/实际配员船舶概况船舶种类船籍港/建造日期船检机构总吨/净吨/载重吨乘客定额船舶原始登记号船舶所有人船舶登记号安全与防污染管理人DOC证书的编号DOC证书所覆盖的船种SMC证书的编号SMC证书有效期联系人/电话建议审核时间申请审核种类1、《船舶安全管理证书》签发□2、《船舶安全管理证书》中间签注√3、《船舶安全管理证书》换证□4、《临时船舶安全管理证书》签发□附送材料一、《船舶安全管理证书》签发:1、与该船有关的安全管理体系文件清单□2、安全管理体系在船上运行以来的有效性评价□3、公司《符合证明》复印件□4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)□5、船舶清单□二、《临时船舶安全管理证书》签发:1、与该船有关的安全管理体系文件清单□2、公司在船舶取得《临时安全管理证书》后3个月内对该船实施内部审核的计划□3、《符合证明》或者《临时符合证明》复印件□4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)□5、船舶清单□三、《船舶安全管理证书》换证:1、公司对原安全管理体系与该船有关的文件修改情况说明(如有)□2、安全管理体系在船上运行的有效性评价或管理复查报告□3、船舶《安全管理证书》复印件□4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)□5、船舶清单□四、《船舶安全管理证书》中间签注:1、上次审核以来公司为该船所做的安全管理体系文件修改的情况说明(如有修改)□2、安全管理体系在船上运行的有效性评价或管理复查报告□3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)□4、《安全管理证书》复印件□5、船舶清单□兹声明,上述内容和递交材料确认无讹。申请单位印章年月日