中山市东凤人民医院职业健康检查个人基本信息表Р体检编号: (温馨提示:请受检人体检前填写本表,于体检结束时交回我院存档。)Р姓名Р性别Р联系电话Р身份证号Р工作单位Р车间Р工种Р体检类别Р 上岗前□在岗期间□离岗时□应急□医学随访□Р单位地址Р出生地Р总工龄Р接害工龄Р原工作单位及工种Р接触有毒有害因素名称:(例:苯、汽油、粉尘、噪声、高温等)Р职业病危害因素接触史:按接触的时间顺序填写(例:2004年7月-2008年9月中山AAA电子厂包装工粉尘、噪声)Р起止时间Р用人单位Р工种Р危害因素名称Р不适症状:Р个人史Р月经史Р初潮岁经期天周期天停经年龄岁最后一次月经Р生育史Р现有子女人流产次早产次死胎死产次是否分娩过出生缺陷儿:□是□否Р烟酒史Р不吸烟□?偶吸烟□?经常吸烟□?□支/天、共□年Р不饮酒□?偶饮酒□?经常饮酒□?□ml/天、共□年Р既往病史(包括急慢性职业病史)/家族史:Р□有具体疾病名称:Р□无Р最近一次职业健康体检结果:Р □健康Р □结果异常具体表现:Р体检机构: 体检日期: 年月日Р声明Р本人所填写情况属实,且已了解本次体检项目,同意进行职业健康检查。如是企业安排体检,同意体检机构将检查结果告知本人工作单位,并由单位将体检结果转交本人。Р受检人签名:Р年月日Р 备注:总工龄:指从学校毕业后步入社会的开始工作时间至今。Р 接害工龄:指接触目前所从事岗位的危害因素(如噪声)的工作时间。
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