中山市疾病预防控制中心贴条形码放射工作人员职业健康检查信息表姓名性别年龄联系电话身份证号码工作单位(盖章)车间或部门接害工龄*体检类别□上岗前□在岗期间□离岗时□应急□医学随访(请在相应类别的“□”打“√”)职业危害因素X射线□γ射线□其它;其它职业危害因素:照射源1.医学应用诊断放射学□牙科放射学□核医学□放射治疗□介入放射学□其它□2.工业应用工业辐照□发光涂料工业□工业探伤□放射性同位素生产□其它□3.其它教育□兽医学□科学研究□其它□职业病危害因素接触史接触起止时间用人单位危害因素名称每天工作时数年月至年月年月至年月年月至年月既往病史不适症状声明:本人已核实以上资料,所填写情况属实,若本人提供信息不准确、资料不真实导致职业健康检查结果不客观真实的,其后果由本人自行负责。已了解本次体检项目,同意进行体检,并通过以下方式获取本人体检结果(选择其中之一):①由用人单位转交②本人领取③邮寄,本人确认邮寄地址为:。签名:年月日备注:本表由体检者填写,经用人单位在“工作单位”栏签章确认,体检后正本由疾控中心存档,复印件随体检报告发放。*此处接害工龄指本次体检用人单位的接害工龄。
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