吸烟烟龄年支/日戒烟年Р □被动吸烟处于被动吸烟环境时间□1-2天□3-6天□7天Р酒:□不饮酒□偶尔饮酒□常饮酒每天次□每周次Р □每月次□每次两戒酒年Р饮酒年两/日□高度白酒□低度白酒□啤酒□葡萄酒Р平时饮料种类:□白开水□茶□咖啡□果汁□含糖饮料Р出行方式Р□步行□骑车□公交车□专车□驾车Р工作情况Р□体力□脑力半体力半脑力每周工作日日工作时间小时/日Р运动Р□不运动□偶尔运动□经常运动运动强度:□大□中□小Р运动项目:□步行□快走□慢跑□游泳□球类□登山□太极拳□其它Р每周运动次数:□〈3次□3-5次□〉5次Р每次运动时间:□〈30分钟□30-60分钟□〉60分钟Р睡眠状况Р按时睡眠□不规律□经常熬夜□不易入睡Р夜间易醒□多梦□午睡□不午睡Р□睡眠充足□睡眠不足□嗜睡每日睡眠小时Р□打鼾睡眠呼吸暂停Р是否服用安眠药:□否□是所用安眠药为:Р大小Р便情况Р小便:□正常□多尿□排尿淋漓□排尿困难□少尿□颜色异常Р大便:□正常□便秘□泄泻□次数次/日□规律□不规律Р情志Р内向□外向□开朗□乐观□稳定□果断Р急燥□易怒□焦虑□多愁□抑郁□优柔Р心理社会Р因素Р近一年内有无应激事件发生受到精神打击(离婚、亲属离逝、重大疾病、伤残等) □是□无Р近一年内有无因个人情绪因素影响正常的社会交往和工作Р □是□无Р婚姻状况Р□未婚□已婚□离异□丧偶Р夫妻生活Р□规律□不规律□和谐□不和谐□无Р个人爱号Р书画□钓鱼□花卉□棋牌□旅游□舞蹈□收藏□阅读Р运动□静坐□其他Р 心理状态Р常感工作压力大、情绪紧张、焦虑、抑郁、孤独、烦躁、易怒Р做事犹豫不决、自感体力不支、失去工作和生活兴趣、缺少激情和活力Р工作情绪稳、积极乐观、心胸开朗豁达、拥有愉悦的性情Р做事积极果断、自感精力充沛、富有激情和活力Р自我体能评定: □优□良□中□差Р自我健康评定:□优□良□中□差Р综合评价: Р Р营养师签名
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