残疾四级:Р□单小腿缺失□双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)Р□脊柱强(僵)直□脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度Р□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失Р□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能Р□侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)Р□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍Р□类似上述的其他肢体功能障碍Р□智力Р残疾Р□一级Р□二级Р□三级Р□四级Р□遗传Р□脑疾病Р□内分泌障碍Р□惊厥性疾病Р□新生儿窒息Р□早产、低体重和过期产Р□发育畸形Р□营养不良Р□母孕期外伤及物理伤害Р□产伤Р□工伤Р□交通事故Р□其他外伤Р□中毒与过敏反应Р□不良社会文化因素Р□其他Р□原因不明Р发展商(0-6岁):□≤25 极重度□ 26-39 重度□ 40-54 中度□ 55-75 轻度Р智商(7岁以上):□<20 极重度□ 20-34 重度□ 35-49 中度□ 50-69 轻度Р适应性行为:□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷Р□精神Р残疾Р□一级Р□二级Р□三级Р□四级Р□痴呆Р□其它器质性精神障碍Р□使用精神活性物质所致的障碍Р□精神分裂症Р□妄想性障碍Р□分裂情感性障碍Р□其它精神病性障碍Р□心境障碍Р□神经症性障碍Р□行为综合征Р人格障碍Р□孤独症Р□癫痫Р□其他Р□原因不明РWHO-DAS II分值:Р□≥116分□ 106-115分□ 96-105分□ 52-95分Р医疗(目测)诊断Р建议Р诊断建议:Р建议残疾类别: Р建议等级: Р诊断人(签字): Р(单位盖章)Р年月日Р备注Р审核、批准Р审核意见:Р(单位盖章)Р年月日Р批准意见:Р(单位盖章)Р年月日Р残疾类别Р□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾Р□智力残疾□精神残疾□多重残疾Р残疾Р等级Р□一级□二级Р□三级□四级Р残疾人证号Р备注Р变更Р时间Р事项Р批准人Р(单位盖章)
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