节(含)和足跗跖关节(含)以上不同部位缺失(二级中的情况除外)肢体残疾四级:□单小腿缺失□双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)□脊柱强(僵)直□脊柱畸形,后凸大于70度或侧凸大于45度□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能□侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍□类似上述的其他肢体功能障碍□智力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传□感染性脑疾病□内分泌障碍□惊厥性疾病□胎儿和新生儿窒息□早产、低体重和过期产□物质代谢、营养疾患□发育畸形□营养不良□脑血管病□精神病□产伤□工伤□母孕期外伤及物理伤害□其他外伤□交通事故□伤害□中毒与过敏反应□不良社会文化因素□其他□原因不明发展商(0-6岁):智商(7岁以上):适应性行为:□≤25极重度□26-39重度□40-54中度□55-75轻度□<20极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷□精神残疾□一级□二级□三级□四级□痴呆□其他器质性精神障碍□分裂情感性障碍□精神分裂症□妄想性障碍□器质性人格障碍□其它精神病性障碍□心境障碍□人格障碍□行为综合征□使用精神活性物质所致的障碍□分裂型障碍□谵妄□神经症性障碍□其他□心理发育障碍□原因不明□癫痫WHO-DASII分值:级别:□一级,≥116分□二级,106-115分□三级,96-105分□四级,52-95分医学诊断建议诊断建议:建议残疾类别:建议等级:诊断人(签字):(单位盖章)年月日申请人姓名身份证号残疾评定评定结论:经办人(签字):主管理事长或领导(签字):(单位盖章)年月日残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级残疾人证号备注变更时间事项批准人(签字、单位盖章)
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