( √)公民身份证( )港澳台证( )护照( )军官证Р配偶证件号码男方身份证号配偶姓名王二Р引、流产类发生引、流产日期终止妊娠前的怀孕周数 X周Р分娩类分娩日期办事窗口填写生育类别( )正常产( )难产Р 计划生育证明材料类别( )计生证( )联系单( )服务单Р 北京市生育登记服务单编号办事窗口填写Р 北京市再生育确认服务单编号办事窗口填写Р 流动人口生育登记服务单编号办事窗口填写Р 流动人口再生育确认服务单编号办事窗口填写Р 生育胎儿数 1或2 包含产前15天(0-15) 不填天Р 产假包含30天奖励假(0-30) 不填天Р产假终止原因( √) 正常到期( )退休( )死亡( )其他Р产假提前终止日期不填申领人自愿选择( )银行代发( )单位发放Р申领人声明Р以上所填写申报内容为本人真实情况,不存在虚假陈述。Р申领人签字:张一 X 年 X 月 X 日Р申领单位联系电话手机号申领单位邮编 100000 Р申领单位地址 X区X路X号Р备注说明不填生育津贴次序号不填Р单位负责人: *** 填报人: *** 填报日期: *年* 月* 日Р填表说明: Р1. 在( )中划√进行选择; Р2. 在分娩时采用产钳助产、胎吸、剖宫分娩的,在生育类别中选难产; Р3.选择退休、死亡、其它产假终止原因的,应填写产假提前终止日期。Р4.生育津贴次序号由社保经(代)办机构经办人员填写。Р5.引流产或2016年1月1日以后分娩的申领人员填写此表,此日期前分娩的人员,请填写原登记表格。Р6.此表不可用于同时以引流产和分娩原因申领生育津贴。Р7.包含产前15天:按分娩前实际休假天数填写,未休假填写“0”,最多不超过15天。Р8.产假包含30天奖励假:按分娩后实际休假天数填写,未休假填写“0”,最多不超过30天。Р9.备注栏注明未说明的其他情况。Р10.此表一式二份,单位、社保经(代)办机构各一份。
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