。Р附表6Р 批准文号: 字( )第号Р Р医疗机构申请变更登记注册书Р医疗机构名称(章)Р登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р(医疗机构代码)Р法定代表人(章)Р(主要负责人)Р申请日期年月日Р中华人民共和国卫生部制Р附表6-1Р(一)申请变更登记事项Р项目Р原核准登记事项Р申请变更登记事项Р名称Р地址Р法定代表人Р(主要负责人)Р所有制形式Р服务对象Р服务方式Р注册资金Р(资本)Р合计Р合计Р固定Р资金Р固定Р资金Р流动Р资金Р流动Р资金Р诊疗科目Р床位(牙椅)Р备注:Р附表6-2Р(二)提交文件、证件及上级主管部门意见Р申请变更登记提交文件、证件Р申请变更Р登记理由Р法定代表人Р(主要负责人)签字: 年月日Р医疗机构地址:Р邮编: 联系人: 电话:Р上级主管Р部门签署Р意见Р年月日(公章)Р附表6-3-1Р(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记Р受理人员意见Р受理通知编号:Р Р签字: 年月日Р审查(调查、Р核实)人员Р意见Р签字: 年月日Р附表6-3-2Р(核准变更登记事项)Р登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р核准变更后登记事项Р名称Р地址Р法定代表人(主要负责人)Р所有制形式Р服务对象Р服务方式Р注册资金(资本)Р诊疗科目Р床位(牙椅)Р备注:Р主审人Р意见签字: 年月日Р主管领Р导意见签字: 年月日Р局长Р核批签字: 年月日Р附表6-4Р(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况Р登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р核准日期Р领证人签字Р领证日期Р联系地址Р电话Р发证人签字Р登记文件、证件、资料归档情况Р档案管理人员签字: 年月日Р医疗机构登记公告刊登情况记录Р记录人签字: 年月日Р变更法人及主要负责人的照片要求:与身份证相符的小二寸照片Р变更后法定代表人照片Р变更后主要负责人照片Р贴一张Р贴一张Р少许胶水贴制证照片一张Р备注
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