医疗机构申请执业登记注册书(个体诊所)设置单位(盖章)组建负责人签字登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管单位名称医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真法定代表人姓名:性别:男女主要负责人姓名性别男女出生年月:专业:出生年月专业:职务:职称:职务职称最高学历:大专最高学历占地面积建筑面积业务用房面积资金总计固定资金流动资金诊疗科目:中医专业床位数牙科诊椅数主要设备:常用药品:人员情况:姓名执业范围职称身份证备注:提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件及证件⑴《医疗机构申请执业登记注册书》;⑵《设置医疗机构备案回执》复印件;⑶医疗机构用房产权证明或者使用证明;⑷医疗机构建筑设计平面图;⑸验资证明;⑺医疗机构规章制度;⑻医疗机构技术操作规程;⑼申请附设药房药品种类及数量清单。⑽医疗机构法定代表人签字表;⑾医疗机构卫生技术人员花名册。上级主管部门(县区卫生局)意见经办人签字:局长签字:年月日(章)市卫生局意见年月日核准登记事项:执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)医疗机构类别名称地址:邮编:□□□□□□法定代表人:主要负责人:所有制形式:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式:占地面积:m2建筑面积:m2诊疗科目:床位数:牙椅数:其他项目:校准药品种类:
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