医疗机构申请执业登记注册书Р(个体诊所)Р设置单位(盖章)Р组建负责人签字Р登记号Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р(医疗机构代码)Р申请日期年月日Р批准文号字( )第号Р中华人民共和国卫生部制Р表1 医疗机构简况Р医疗机构名称Р开业日期年月Р登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р主管单位名称Р医疗机构地址Р邮政编码□□□□□□Р电话Р传真Р法Р定Р代Р表Р人Р姓名: 性别:男女Р主Р要Р负Р责Р人Р姓名性别男女Р出生年月: Р专业: Р出生年月Р专业:Р职务: 职称:Р职务职称Р最高学历:大专Р最高学历Р占地面积Р建筑面积Р业务用房面积Р资金总计Р固定资金Р流动资金Р诊疗科目:中医专业Р床位数Р牙科诊椅数Р主要设备:Р常用药品:Р人员情况:Р姓名执业范围职称身份证Р备注:Р提交文件、证件和上级主管部门意见Р申请执业Р登记提交Р的文件及Р证件Р⑴《医疗机构申请执业登记注册书》;Р⑵《设置医疗机构备案回执》复印件;Р⑶医疗机构用房产权证明或者使用证明;Р⑷医疗机构建筑设计平面图;Р⑸验资证明;Р⑺医疗机构规章制度;Р⑻医疗机构技术操作规程;Р⑼申请附设药房药品种类及数量清单。Р⑽医疗机构法定代表人签字表;Р⑾医疗机构卫生技术人员花名册。Р上级主管Р部门(县区卫生局)Р意见Р 经办人签字:Р 局长签字:Р年月日(章)Р 市卫生局意见Р?Р 年月日Р核准登记事项:Р执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р(医疗机构代码)Р医疗机构类别Р名称Р地址: 邮编:□□□□□□Р法定代表人:Р主要负责人:Р所有制形式:Р注册资金(资本):Р职工人数:Р服务对象:Р服务方式:Р占地面积: m2Р建筑面积: m2Р诊疗科目:Р床位数:Р牙椅数:Р其他项目:Р校准药品种类:
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