特种作业电工体检表Р体检号: 体检时间: 年 月 日 姓名 性 别 出生年月 Р工作 文化程度 身份证号 单位 照片 工种 参加工作时间 Р既往史及家属史 癫痫史(是 否) 精神病史(是 否) Р血压 mmHg 心 内 医生 科 签章 肺 腹部 Р外 头颈 四肢医生 科 脊椎 关节 签章 Р视 左; 医生眼科 色觉 力 右; 签章 Р听 左; 医生五官科 耳疾 力 右; 签章 Р医生心电图 签章 Р体检 体检医院 结论 (盖章) Р本人声明: Р本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 Р签名: Р年 月 日 注:身体检查要求在县(区)级以上医院体检。
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