1 学生心理健康档案本人情况姓名性别出生年月本人照片入学时间籍贯民族双亲情况在校表现家庭联系电话家庭地址家庭背景及成员情况心理健康状况 1 、人格完整 6 、自我评价正确综合评价 1、健康状态 2 、智力正常 7 、人际关系和谐 2、不良状态 3 、情绪健康 8、心理行为符合大学生的年龄特征 3、心理障碍 4 、意志健全 4、心理疾病 5 、适应能力强预警状态: 1 、绿灯 2 、黄灯 3 、红灯导致心理问题的主要原因心理健康测估结果组织单位测评时间测评方案测评结果及建议 2 学生行为与教师教育记录辅导与谈话记录: 年月日其它重要建议及做法: 监控过程时间监控方式已采取的对策及做法本人心理状态改变情况注意:请务必如实填写此表。神木县第八小学生二○一三年三月二十五日
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