制度病历书写规范制度输血管理制度手术分级管理制度交接班制度术前讨论制度首诊负责制抢救上报制度改进措施:上月存在问题改进效果评价:10月住院诊疗、诊疗操作常规科室自查记录检查要求:每月2-3项,一季度一个循环或每月各项均进行检查条款检查方法存在问题4.2.2.3临床技术操作规范和临床诊疗指南。通过检查病历督导医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。查看病历,检查病情评估执行情况及是否具备法定资质;4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。检查病历中三级医师查房制度落实情况;治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见;4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准。检查出院病历:1.首次病程记录能根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等。2.病程录和医嘱能根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景。3.病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导。4.5.6.3出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。检查病历:1.患者出院小结记录主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有责任医师签名。2.动向患者告知出院记录中主要内容,并提供相应咨询。4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。2.查看病历:术前讨论:根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括:(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结查看病历:为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
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