晕、眩晕、右侧肢体无力而入院。一、入院诊断:1、脑血栓后遗症。二、诊断依据:1、现病史:3天前头晕、眩晕、右侧肢体无力,在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”后病情不见好转,为求进一步诊治,遂入我院就诊。病来患者精神、饮食差,二便正常。 2 、体格检查: T36. 6℃P82次/分R20次/分 Bp 148/85 mmHg ,急性病容貌、呼吸音清、未闻及明显干、湿罗音,腹部软、腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常,右侧肢体活动欠正常。三、处理:1、防止血栓形成治疗; 2 、改善脑动脉供血不足治疗; 3、对症支持处理。记录者: 2010 年8月5日 8am 住院医师查房记录住院医师查房后示:患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻,精神、饮食较昨日好转。 PE: 一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音, 腹部软,余阴性;治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。继续观察! 记录者: 2010 年8月6日 8am 住院医师查房记录住院医师查房后示:患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻,精神、饮食较昨日好转。 PE: 一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音, 腹部软,余阴性;治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。继续观察! 记录者: 2010 年8月7日 8am 住院医师查房记录住院医师查房后示:患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻,精神、饮食较昨日好转。 PE: 一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音, 腹部软,余阴性;治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。继续观察! 记录者: 2010 年8月8日 8am 住院医师查房记录住院医师查房后示:患者头晕、眩晕、右侧肢体无力减轻,精神、饮食好转。 PE: 一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音,腹部软,余阴性;患者今日带药出院记录者:
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