性肿瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促进慢性病检出率、管理率、控制率的明显提高, 管理率>95% , 规范管理率>85%, 治疗控制率>55%, 随访次数至少按下列要求进行, 且每次随访必须有时间, 地点, 血压或血糖测量及病人一般情况及社区团队成员的健康宣教、对疾病干预或用药简要指导用书面记录并录入电脑管理。 2.1.1 高血压病患者根据严重程度分三级进行管理一级管理:每3 个月随访 1次; 二级管理:每2 个月随访 1次; 三级管理: 每1 个月随访 1 次。 2.1.2 糖尿病患者按要求每月提供免费检测血糖 1 次并进行服药指导。 2.1.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者:每月随访 1 次。 2.1.4 脑卒中患者:每月随访 1次, 中风偏瘫康复保健指导率达到 85% 以上。 2.1.5 老年慢性支气管炎患者:每季度随访 1 次。 2.1.6 恶性肿瘤患者:每季度随访 1 次。 2.2 重点人群管理包括 60 岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体管理。(1 )社区 60 岁以上老年人实行专案管理, 60 岁以上老年人按要求及时上门访视保健指导达到 90% 以上。 60 岁以上老年人每年随访1 次; 70 岁以上老年人每半年随访 1 次; 80 岁以上老年人每 3 个月随访 1 次; 90 岁以上老年人每随访 1 次; (2) 重大疾病患者( 出院病人) 至少访视 1次, 访视率要求达到 30% 以上。(3) 特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体落实社区责任医生, 定期随访, 跟踪服务, 动态管理, 开设家庭病床及送医送药上门服务,每季度随访 1次, 残疾人访视指导率按残联要求达到 100% ,体检建档率达到 80% 以上。(4) 社区护士要对社区内老弱病逝的居民及家庭成员实施临终关怀,尤其是易受伤者如配偶提供广泛的服务,死因访视 100% 。
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