社区慢病管理

管理进行督导(全年不少于四次),每季度召开一次慢病工作例会。Р龙岗区第二人民医院社康办Р两病筛查措施落实不到位;两病登记率低;缺少针对性的健教,无指导性;慢病医生对慢病管理知识欠缺;无高血压健教活动;无慢病组织架构;随访记录缺少健教和和效果评价内容;针对病人健康、功能状态量表评略少,有的病人记录简单,有一管理病人基本无管理记录。病人的电话号码为错号,现场诊疗未测血压,糖尿病记录评估无主观资料等等。Р2011年综合评估反馈慢病管理存在问题Р龙岗区第二人民医院社康办Р社区慢病管理内容?管理对象?管理方式?管理内容?评价?社区慢病管理工作要求?健康教育要求?督导要求?季度报表填写要求?工作联系电话?龙岗区社区慢病管理开展情况?已经开展的项目?2009年新增的重点项目?技术规范参考资料介绍Р龙岗区第二人民医院社康办Р社区慢病管理Р社区慢病管理的内容:? 包括:?管理对象—为谁服务??管理方式—以什么方式做??管理内容—做些什么? ?流程—怎么做??评价—效果怎样?Р龙岗区第二人民医院社康办Р社区慢病管理对象Р社区普通居民Р高危人群Р慢病患者Р知识普及,健康促进Р早期干预,预防慢性病发生Р随访管理,促进康复Р龙岗区第二人民医院社康办Р目标人群管理重点Р社区一般人群?加强慢性病防治知识普及宣传。?高危人群?对高危人群进行重点干预,增强抗病能力,防止慢性疾病的发生。?高血压、糖尿病患者?对慢性病进行管理,促进康复,预防并发症的发生。Р龙岗区第二人民医院社康办Р管理流程Р随访Р发现Р登记Р建档、管理Р发现登记率:HBP5%,DM1.5%Р专案管理率逐年增长率不少于15%Р规范管理率:不少于50%Р控制率逐年上升Р掌握社区人口结构Р龙岗区第二人民医院社康办Р发现患者Р机会性筛查?高危人群的筛查?健康档案?健康体检?主动检测、收集社区确诊患者信息?通过双向转诊途径转入Р龙岗区第二人民医院社康办