大脑半球广泛受损,双侧额纹对称,右鼻唇沟浅,口角左歪提示左侧皮质脑干束受损,右偏瘫并右侧巴氏征(+)提示左侧皮质脊髓束受损,结合头颅CT定位于左侧基底节区。Р定性分析:患者中年,急性活动状态下起病,数分钟达高峰,临床表现主要是头痛呕吐、痫性发作、意识障碍、右肢体活动障碍,既往有高血压病史,头颅CT检查见左侧基底节区高密度影,故考虑出血性脑血管病,诊断高血压性脑出血可成立。Р2.需与以下疾病相鉴别:Р(1)脑栓塞:可急性起病,迅速出现局灶性神经功能缺失、意识障碍等,但一般起病急骤,瞬时即达高峰,既往有栓子来源的基础疾病如心脏病并房颤、严重骨折等,头颅CT在24小时后可见低密度影,或低密度影区内斑片状高密度影。本患者无心脏病史,无房颤史且发病无如此急,结合头颅CT检查可排除。Р(2)脑血栓形成:发病年龄多于60岁以上,起病亦较急,但不似脑出血突然,症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,起病多于睡眠中或安静时,发病时的血压可无明显的增高,意识清晰,可不伴有头痛呕吐痫性发作等全脑症状。急诊头颅CT无高密度影。此患者工作中起病,发展迅速,起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,头颅CT亦可见高密度影,故可排除此病。Р(3)蛛网膜下腔出血,患者多为青、中年人,剧烈头痛伴恶心呕吐,发病急骤,数分钟达高峰,查体脑膜刺激征阳性,常无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影。此患者发病无如此急,脑膜刺激征阴性,结合头颅CT表现可排除。Р3治疗原则:Р(1)一般处理:卧床2-4周,保持安静,避免情绪激动。保持呼吸道通畅。维持水电解质平衡、保证营养。适当镇静。(2)控制脑水肿,降低颅压。(3)调整血压(4)亚低温治疗。(5)防治并发症:防治感染、应激性溃疡、稀释性低钠血症、闹好言综合征、痫性发作、中枢性高热、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞等。(6)可考虑外科手术治疗。
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