涵质量的审查。(二)贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容, 应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后,主管医师应在 8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在 2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后 6小时内据实补记,并加以注明。专业资料专业资料参考首选 3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有 2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少 1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少 5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程记录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。(四)、出院病历一般应在 3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过 1周,并及时报病案室登记备案。(五)、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或在病案室由专人复印。
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