怀孕十四周以上施行人工终止妊娠术审批表编号: 申请人姓名年龄身份证号户口所在地现居住地婚姻状况家庭孩子数现孕周数联系电话终止妊娠原因: 提供材料名称: 乡镇(街道)人口计生管理部门审批意见: 经办人: 单位:(盖章) 年月日施术单位审批意见: 分管领导: 年月日注:1、不符合法定生育条件或孕妇因离异、丧偶而要求施行人工终止妊娠由乡镇(街道)人口计生管理部门审批,本表一式 2份,分别由施术单位、乡镇(街道)人口计生管理部门留存。 2 、符合法定生育条件的育妇因医学需要而要求施行人工终止妊娠由产前诊断技术机构出具不宜继续妊娠的医学诊证明。
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