院病人,未痊愈或好转病人,未拆线病人)病程记录中患者和(或)家属未签名。10.病程记录时间不清或间隔时间过长。11.医嘱书写不规范:如剂型、剂量、用法不清,重整医嘱未划红线,未另页书写,换药、拆线无医嘱等。二、整改措施:1.各科室要加强组织学习,重点抓落实,特别是《病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。2.经治医师要认真负责写好每份病历,把好病历质量的自我控制关。3.病程记录要记录及时,对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录,对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在9/20病程记录中反映。4.各科质控小组在科主任的领导下,要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定,对缺陷病历及时整改,确保无乙丙级病历出现。东皇镇卫生院二0一二年十二月三十一日二0一三年第一季度病历质量抽查情况通报10/20二月份,医务科及医院管理评审督察小组对病历22份进行质量检查,检查结果甲级病历为20份,乙级病历2份,无丙级病历,病历甲级90.9%,现将检查有关情况通报如下:一、存在的问题:1、字迹潦草。签名不易辨认。2、病历首页缺项多。3、出院记录无本院医师签名,诊疗经过,出院记录过于简单。4、主诉不精练准确,现病史不详细。5、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名,诊疗计划不详细,不合理。6、病程记录时间间隔过长,个别病历中缺每周一次的科主任查房。7、会诊记录的意见未在病程中记录。8、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。二、整改措施1、各科室要加强组织学习,重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。2、经治医师要认真负责地写好每份病历,把好病历质量的自我控制关。3、认真落实三级医师负责制,上级医师要定期查阅下级医师的病历,及时修改审签。4、各科质控组织在科主任领导下,要认真对每份病历(包
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