最大储存量备注仓储经营品名CAS号储存设施情况储存数量储存方式最大储存量备注经营单位法人或负责人签字:年月日经营单位盖章:年月日(此表可另附页)危险化学品储存设施情况储存设施性质仓库[]贮罐[]堆场[]占地面积所处环境功能区库房情况序号库房面积(M2)火灾危险性类别储存物质最大贮量(t)物质状态投用时间贮罐情况序号容积(M3)火灾危险性类别储存物质最大贮量(t)物质状态投用时间堆场情况序号堆场面积(M2)火灾危险性类别储存物质最大贮量(t)物质状态投用时间危险化学品重大危险源基本情况重大危险源级别重大危险源备案号主要安全监测监控措施易制爆危险化学品品种易制毒化学品品种重点监管危险化学品品种(此表可另附页)《危险化学品经营许可证》审查意见发证机关受理意见发证机关审批意见正副本载明内容企业名称企业法定代表人发证日期证书编号证书有效期至许可范围批准经营方式填写说明一、本表在区安监局网站办事指南下载填写并打印,同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”和“企业编号”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”,按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔1998〕200号)划分的企业类型填写。五、本表中的“申请类型”是分别选择以下内容:1.纯批发经营;2.零售、带有储存设施(不构成重大危险源的设施)经营除剧毒化学品、易制爆危险化学品以外的其他危险化学品的企业。六、本表中的“品名”“CAS号”以《危险化学品目录》(2015版)为准;“储存设施情况”是指储存仓库、堆场或储罐的大小、数量;“储存方式”是指隔离储存、分离储存、隔开储存;“最大储存量”指储存仓库、堆场或储罐的储存量上限;“备注”是指同一危险化学品是否还具有“易制爆”或“易制毒”性质。七、本表中的《危险化学品经营许可证》审查意见栏目,由发证机关填写。
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