附件: 特种作业操作人员健康查体表Р 姓名Р性别Р身份证号Р一寸近期Р免冠彩照Р申报特种作业专业Р工作单位Р联系电话:Р身高(cm)Р体重(kg)Р精神状态Р Р听力Р左耳Р右耳Р医师检查意见:Р(签字)Р 年月日Р视力Р左眼Р右眼Р辩色力Р左眼Р右眼Р血压Р脉搏Р医师检查意见:Р(签字)Р年月日Р神经及精神疾病Р心电图(请将报告单附在表后)Р心血管疾病Р腹腔器官疾病Р骨骼及关节Р四肢Р医师检查意见:Р(签字)Р年月日Р脊柱Р既往史Р心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”)Р本人确认有无及签名:Р年月日Р家庭史Р心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”)Р检查结果Р有无:①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。(确定项画“√”)Р结果意见:Р主管医师意见:Р查体医院门诊部(公章)Р年月日
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