有重点环节、重点人群与高危因素的监测与管理计划、并落实查看资料,有科室自查记录、每月对存在的问题总结分析报告重点环节、重点人群与高危因素的界定院感制度有Р6 院感登记本记录清楚,内容包括报告时间、住院号、姓名、性别、年龄、院感诊断、报告人、审核人、审核时间查看记录、询问何为医院感染?怎样上报?何为医院感染暴发?报告流程和处置预案知晓率达100% 如有网络直报,仍应登记Р7 手卫生有培训记录(包括技能培训)并有记录。手卫生知识知晓率100%(包括工勤人员)、依从性≥95%,正确率≥95%(重点科室达100%) 查看资料,看现场洗手设施,标识清楚,抽查洗手及手消方法,询问何时需要手卫生(手卫生原则及洗手的5个时刻、洗手时间等),查科室消毒液或洗手液每日床均消耗量科室自查手卫生应体现持续改进Р8 耐药菌培训,多重耐药菌记录本完善,消毒隔离落实到位(同时作为危急值报告,病程记录体现落实),对每期院感通讯学习并有存档(内有检出常见耐药菌及耐药情况分析) 检查登记本,追溯病例,看消毒隔离措施。询问何为耐药菌,常见耐药菌有哪些,科室常见感染菌及耐药菌有哪些?耐药率如何? 我院耐药菌已经作为危急值管理Р9 职业暴露有培训并记录,登记本完整,有追溯查看登记本,询问暴露后的处置及报告流程,职业暴露知晓率达100% Р10 月反馈汇总表、院感科每月的报表、质控持续该进反馈表、空气监测表、重点科室的定期物表采样反馈表,目标监测科室的月反馈表查看相关资料,有无整改及持续改进补资料时部分原始数据院感科可以提供Р11 消毒剂使用规范、有记录知晓各种环境消毒所需浓度及配制方法,有浓度监测记录Р12 消毒灭菌物品管理查看物品摆放,标识、包装及效期等Р13 一次性物品管理查看有无复用Р14 医疗废物管理查看分类、包装、标识、交接、转运等是否规范、特殊医疗废物管理规范Р15 重点科室根据相关规定完善资料其他资料
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