正定县人民医院Р临床用血评估表Р患者姓名性别年龄住院号Р临床诊断Р输血前评估Р输血指征: □有□无Р输血目的: □合理□不合理Р输血品种与用量: □红细胞悬液 u(ml) □血浆 u(ml)?□血小板 u(ml) □洗涤红 u(ml) □全血 u(ml) □合理□不合理Р Р申请单填写是否规范□是□否申请是否分级审批□是□否Р同意书是否已签署□是□否大量用血是否有审批□是□否Р输血前传染病检查□有□无输血添加药物□是□否Р评估结果:□合理可以使用□不合理不能使用建议: Р评估日期: 评估人签名: □主治医师□副主任医师□科主任Р输血后评估Р输血效果: Р输血效果评估: □有效□效果欠佳□无效下一步措施: Р输血记录:□有□无Р输血不良反应: □有□无类型:?不良反应处理:?不良反应记录单:□有□无报输血科:□有□无?血袋处理:□封存,交输血科调查□未交输血科按医疗废物处理Р评价: 合理() 不合理() 其他:
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