赣州民生结石病医院临床合理用血评价表患者姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断经治医师用血日期输血成分及数量申请单填写是否规范是()否()申请是否分级审核是()否()同意书是否已签署是()否()大量用血是否有审批有()无()输血前传染病检查有()无()输血添加药物有()无()输血指征:实验室检测结果:Hb:HCT:PLT:PT:Fib:APTT:其他输血指征:输血疗效评价:有()无()不完整()输血治疗效果:输血不良反应:有()无()类型:处理:有()无()回报:有()无()备注:评价:合理()不合理()其他:检查日期:检查者:
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