职工健康体检表Р指定体检医院名称: 体检日期: 年月日Р姓名性别出生日期近照Р出生地民族Р工作单位Р既往病史Р家族史体检单位骑缝章Р外科身高体重医师签字: Р 甲状腺淋巴Р 四肢关节Р 肛门脊柱Р 泌尿生殖器Р 其它Р内科血压医师签字: Р 神经及精神Р 肺及呼吸道Р 心脏及血管Р 腹部器官肝Р 脾Р胸部X线透视医师签字: РB 超医师签字: Р转氨酶乙肝表面抗原医师签字: Р Р五官科眼视力右矫正视力右其他眼疾医师签字: Р 左左Р 耳听力右耳疾Р 左Р 鼻及鼻窦疾病Р 咽喉Р 其它Р主检结果(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:) Р Р 结果: 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病Р (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:) Р 1、心血管病 6、结核病Р 2、脑血管病 7、糖尿病Р 3、慢性呼吸系统病 8、精神或Р 4、慢性消化系统病 9、其他慢性病(具体): Р 5、慢性肾炎: 体检医院盖章Р Р 主检医生签字: 填写日期: 年月日Р审批机关意见审批机关盖章Р Р Р Р Р 填报日期: 年月日Р Р注: 1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。Р 2、体检后此表交注册机关。Р 3、X线、B超、肝功报告单请贴在后面。
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