成都双流航都医院体格检查表Р体检日期: 年月日Р姓名性别出生年月日半身一寸免冠照片Р文化程度民族职业婚否Р籍贯住址体检单位骑缝章Р工作单位或毕业学校Р既往病史Р(以上由受检者本人如实填写) Р五官科眼裸眼视力右矫正视力右Р 左左Р 其他眼疾辨色力Р 耳听力右耳疾Р 左Р 鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病Р 口齿咽喉Р 其他Р外科身高 cm 体重 kg 皮肤Р 甲状腺脊柱关节Р 四肢Р 平趾足其他Р Р内科血压 mmHg 心率医师意见Р 发育及营养状况Р 神经及精神Р 肺及呼吸道Р 心脏及血管Р 腹部器官肝Р 脾(签字) Р 其他Р化验检查(需附化验单) 血肝功尿Р胸部放射检查医师签字: Р其他检查医师签字: Р体检结论负责医师签字: Р体检医院意见体检医院:(盖章) Р复审意见复审单位:(盖章) Р备注Р注:“既往病史”一栏,受检者必须如实填写,如有隐瞒严重疾病,由受检者本人负责。
全文预览
