高血压患者随访服务记录表Р姓名: 性别: 年龄: 编号: Р随访日期Р随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话Р症状 1无症状Р 2多饮其他: 其他: 其他: 其他: Р 3多食Р 4多尿Р 5视力模糊Р 6感染Р 7手脚麻木Р 8下肢浮肿Р 9体重明显下降Р体征血压(mmHg) / / / / Р 体重(kg) / / / / Р 体质指数Р 心率/ / / / Р 其他Р生活方式指导日吸烟量(支) / 支/ 支/ 支/ Р 日饮酒量(两) / 两/ 两/ 两/ Р 运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次Р 次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次Р 摄盐情况(咸淡) Р 心理调整 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差Р 遵医行为 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差Р辅助检查* Р服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药Р药物不良反应 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有Р此次随访分类 1控制满意 2控制不满意 1控制满意 2控制不满意 1控制满意 2控制不满意 1控制满意 2控制不满意Р 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症Р用药情况药物名称1 Р 用法用量每次每次每次每次Р 药物名称2 Р 用法用量每次每次每次每次Р 药物名称3 Р 用法用量每次每次每次每次Р 其他药物Р 用法用量每次每次每次每次Р转诊原因Р 机构及科别Р下次随访日期Р随访医生签名Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р支Р两
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