/// 体质指数//// 足背动脉搏动要填成 2 触及其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动每周锻炼至少 5 次,每次锻炼时间不少于 30 分钟。主食(克/天) //// 心理调整 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为 1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于 7.0 mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白% 检查日期:月日糖化血红蛋白% 检查日期:月日糖化血红蛋白% 检查日期:月日糖化血红蛋白% 检查日期:月日服药依从性 1规律 2间断 3不服药□1规律 2间断 3不服药□1规律 2间断 3不服药□1规律 2间断 3不服药□药物不良反应 1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应 1无2偶尔 3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔 3频繁□1无2偶尔 3频繁□此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症□ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症□ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症□ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症□用药情况药物名称阿卡波糖(拜糖平) 瑞格列奈片(诺和龙) 格列齐特缓释片(达美康) 格列喹酮片(糖适平) 用法用量每日 3次每次 100 或 150 mg 每日 3次每次 1-4 mg 每日 1次每次 30-120 mg 每日 1-2 次每次 30-60 mg 每片剂量 50mg 1mg 30mg 30 mg 胰岛素种类: 用法和用量: 种类: 用法和用量: 种类: 用法和用量: 种类: 用法和用量: 下次随访日期控制满意的三个月随访一次;控制不满意的,两周内就要随访一次。
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