困难职工调查表

,XX年被诊断患有XX疾病,截至目前已花费医疗费XXX元,其中自付部分XXX元;爱人家属,XX年生人,患XXX疾病,需长年用药,每年药费花销XXX元,自付XXX元。家庭人口多,女儿XXX,XX年生人,XXXX年就业于XX单位,儿子XXX,XX年生人,XXXX年毕业于XXX大学(在读学生要标明每年学费花销),目前待业。家中还需赡养老人(必须户口在矿),老人身体状况XXX。Р帮扶项目资助金额(元) Р 2010年 2011年 2012年Р生活?帮扶日常帮扶二级单位Р 公司级Р 节日帮扶二级单位Р 公司级Р助学帮扶学生姓名二级单位公司级二级单位公司级二级单位公司级Р Р Р医疗帮扶受帮扶人姓名就业帮扶受帮扶人姓名Р填报人: 审核人: 工会主席: Р表1.1 特困、困难职工家庭情况调查表(大病类) Р填报单位(盖章): 年月日困难职工编号: Р申报人姓名性别出生年月身份职务\职级所患?大病治疗阶段Р配偶姓名性别出生年月身份职务\职级身体?状况大病总花销\自付部分Р家庭总收入(包括工资奖金及其他) 家庭总?人口数住房?面积联系?电话家庭?详细?住址Р其他?家庭?成员姓名性别与职工?关系出生年月在读/?毕业入学时间?毕业时间就读学校?(院校等级、年级、专业) 毕业后现状描述?(何年何单位何种性质工作) Р Р Р Р Р家庭情况描述本人XXX,XX年生人,XX年被诊断患有XX疾病,截至目前已花费医疗费XXX元,其中自付部分XXX元;爱人家属,XX年生人,患XXX疾病,需长年用药,每年药费花销XXX元,自付XXX元。家庭人口多,女儿XXX,XX年生人,XXXX年就业于XX单位,儿子XXX,XX年生人,XXXX年毕业于XXX大学(在读学生要标明每年学费花销),目前待业。家中还需赡养老人(必须户口在矿),老人身体状况XXX。Р帮扶项目资助金额(元) 备注Р 2010年 2011年 2012年