18年北京市在档困难职工入户调查表所属区、局集团公司工会名称(盖章):所在工会名称(盖章):入户调查工会工作人员签字:被调查对象签字:入户调查时间:2018年3月日职工家庭基本情况姓名与职工关系性别身份证号健康状况参加医保情况就业状况工作单位(学校)本人月收入(元)职工姓名本人1.良好2.所患疾病3.是否残疾1.无医保2.城镇职工医保3.城镇居民医保4.新农合5.其他家庭住址手机号码职工本人是否为劳模是否为农民工家庭家庭名下是否有机动车家庭名下是否有住房住房情况(住房数量、性质、面积)家庭人均月收入(元)工会会员互助服务卡号困难类别1享受低保;2“应保未保”;3低保线以上;4意外致困未办低保证原因(“困难类别”中选择第“2”项的请填写)主要致困原因1本人大病;2供养直系亲属大病;3自然灾害;4子女上学;5残疾;6收入低;7下岗失业;8重大事故;9.其他(请另附说明)特别困难情况详述(经救助生活仍然特别困难,且短期内无法脱困的;医药费支出过大,显著超出家庭收入的)家庭详细困难原因患病情况家庭成员姓名疾病状况及2017年医药费支出残疾类别及等级参加医保情况此栏填写患病、残疾家庭成员1.无医保2.城镇职工医保3.城镇居民医保4.新农合5.其他商业保险就业情况家庭成员姓名就业困难原因就业意向就业帮扶需求是否接受安置社区公益性就业岗位此栏填写待(下)岗、失业家庭成员1疾病;2残疾;3缺乏技能;4不愿就业;5.就业形势严峻,找工作难6其他1是;2否就学情况子女姓名年级(学习阶段)学校全称所学专业每年学杂费(元)所需其他学习费用(元)2017年帮扶救助情况救助主体助学帮扶及金额(元)医疗帮扶及金额(元)就业帮扶及金额(元)生活帮扶及金额(元)心理帮扶2017年财政帮扶资金(元)2017年帮扶总金额(元)取得的效果政府工会市工会区、街乡工会企业工会社会力量其他家庭脱困解困需求下一步帮扶措施
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