参保职工非定点医疗机构分娩确认表姓名性别女出生年月社会保险编号身份证号配偶姓名社会保险编号身份证号配偶单位怀孕月数分娩时间医院名称结婚证号生育证明或再生育证号码开户银行:宁夏银行帐号(本人):以上申报情况属实申报人或配偶(签字)联系电话:单核位意经办人:(盖章)单位:(盖章)审见年月日医审保批中意经办人:(盖章)单位:(盖章)心见年月日填表说明:1.本表一式二份,由职工填写,参保单位审核。2.在市医保中心申报生育保险待遇时,请携带本表、医保IC卡(或社会保障卡)、本人身份证、结婚证、计生部门出具的第一胎生育证明(或《生殖健康服务证》)或《再生育审批表》(或《再生育证》)、出院证、《出生医学证明》、《独生子女父母光荣证》(正常产假期间自愿领取)等证原件及复印件及单位证明(财政拨款单位停发工资人员提供)。
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