工伤职工延长停工留薪期确认申请表

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文档介绍

附件3:Р工伤职工延长停工留薪期确认申请表Р姓名Р性别Р身份证号Р一寸Р免冠Р相片Р致伤时间Р伤害部位Р临床诊断Р医院名称Р家庭住址Р联系电话Р工作单位Р联系人Р电话: Р原停工留薪期: 月(自年月日至年月日)Р损伤部位Р恢复情况Р及申请Р理由Р 工伤职工签名Р 年月日Р用人Р单位Р意见Р Р Р(盖章)Р 年月日Р劳动能Р力鉴定Р委员会Р受理意Р见Р(盖章)Р年月日Р此表一式两份,用人单位、劳动能力鉴定中心各一份。

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