参保职工非定点医疗机构分娩确认表姓名性别出生年月社会保险编号身份证号配偶姓名社会保险编号身份证号配偶单位怀孕月数分娩时间医院名称结婚证号生殖·健康服务证号码开户银行宁夏银行本人帐号以上申报情况属实申请人(产妇)或配偶签字(电话):单核位意经办人:(盖章)单位:(盖章)审见年月日医审保批中意经办人:(盖章)单位:(盖章)心见年月日填表说明:1、携带医保IC卡、身份证原件及复印件、服务证原件及复印件、结婚证原件及复印件、出生证原件及复印件、住院收据、出院证、独生子女证(自愿领取)原件及复印件。2、本表一式二份。
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